CẤP CỨU NỘI THẦN KINH SỐ 23

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
LÀM SAO XỬ TRÍ MỘT CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA Ở KHOA CẤP CỨU
(COMMENT PRENDRE EN CHARGE UN ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE AUX URGENCES)

Philippa LAVALLEE
Centre de traitement et de prévention
de l'attaque cérébrale
Clinique d'AIT
Hôpital Bichat (Paris)

PHẦN I

Cơn thiếu máu não thoáng qua (AIT) là một thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột, thoái biến một cách ngẫu nhiên, được gây nên bởi một thiếu máu cục bộ khu trú của não và của võng mạc. Tính chất không đau và thoáng qua của các triệu chứng mang lại cho cơn thiếu máu não thoáng qua một vẻ hiền tính, trong khi đó là một dấu hiệu quan trọng báo động sự xuất hiện sắp xảy ra của một nhồi máu não (IC : infarctus cérébral). Vậy đó là một cấp cứu thần kinh, cũng như nhồi máu não vậy.



Nếu đối với nhồi máu não (IC), cấp cứu là tái thông động mạch (recanalisation artérielle), thì đối với cơn thiếu máu não thoáng qua (AIT), cấp cứu đó là phòng ngừa một sự tắc nghẽn trở lại động mạch. Ý niệm cấp cứu này vẫn còn không được biết nhiều bởi các bệnh nhân, nhưng cũng bởi các thầy thuốc, điều này đáng tiếc khi một xử trí nhanh chóng bởi các kíp chuyên khoa làm giảm 80% nguy cơ nhồi máu não. Việc xử trí một bệnh nhân bị nghi ngờ cơn thiếu máu não thoáng qua phải theo sơ đồ sau đây : đó có đúng là một cơn thiếu máu não thoáng qua không ? Nếu câu trả lời là vâng, bệnh nhân sẽ vào trong một filière de soins phải cho phép tìm ra nguyên nhân của cơn thiếu máu não thoáng qua và bắt đầu không trì hoãn một điều trị thích ứng để tránh nhồi máu não.

I. NHẬN BIẾT MỘT CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA, MỘT CHẦN ĐOÁN ĐÔI KHI KHÓ

Nếu chẩn đoán nhồi máu não ít đặt vấn đề đối với nhà lâm sàng, thì ngược lại đối với chẩn đoán của cơn thiếu máu não thoáng qua. Chỉ 40% những bệnh nhân được chuyển bởi các thầy thuốc không chuyên khoa thần kinh vì cơn thiếu máu não thoáng qua, có chẩn đoán AIT được xác nhận bởi các chuyên gia. Sự khó chẩn đoán này là do 3 nguyên nhân chính. Đó là một diagnostic rétrospectif dựa trên hỏi bệnh bởi vì thông thường vào lúc thăm khám các triệu chứng đã biến mất. Bệnh nhân thường không hưởng sự chú ý cần thiết để mô tả chính xác những triệu chứng của mình. Có nhiều chẩn đoán phân biệt và những bệnh cảnh lâm sàng rất biến thiên. Nhà lâm sàng thường ray rức vì lo sợ để một bệnh nhân với một cơn thiếu máu não thoáng qua thật sự, do đó có nguy cơ nhồi máu não, không được thăm dò và điều trị cần thiết và sợ thăm dò một cách vô ích và tốn kém một bệnh nhân có những dấu hiện thần kinh tạm thời liên kết với một bệnh lý hiền tính.

Những triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào động mạch bị tắc. Chúng xuất hiện và biến mất một cách đột ngột hay tiến triển một cách nhanh chóng (</=2 phút). Chúng được thể hiện bởi một sự mất hay giảm một hay nhiều chức năng não bộ hay thị giác, đối lại với những hiện tượng dương tính như những giật rung (clonies) hay những scotome scintillants, hiếm gặp như là những biểu hiện thiếu máu cục bộ tạm thời. Phần lớn các cơn thiếu máu não thoáng qua kéo dài dưới 1 giờ, thường nhất vài phút và ngay cả đôi khi dưới 1 phút. Chúng tương ứng với một khu vực huyết quản, hoặc là động mạch cảnh, hoặc là động mạch đốt sống-nền (VB : vertébro-basilaire), điều này hàm ý phải biết vài cơ bản cơ thể học thần kinh.

Những triệu chứng lâm sàng chính của cơn thiếu máu não thoáng qua động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống-nền (AIT carotide và VB) được ghi trên bảng 1. Có những biểu hiện lâm sàng khác, nhưng không thông thường. Việc quy một khu vực huyết quản cho những triệu chứng lâm sàng thường khó bởi vì nhiều trong số những dấu hiệu này có thể xảy ra trong hai khu vực như, thí dụ, những dấu hiệu vận động (gồm cả loạn vận ngôn) và cảm giác. Sự thiếu sót vận động có thể hoàn toàn (plégie), không hoàn toàn (parésie) hay được cảm nhận như là một sự vụng về (maladresse) hay tê cóng (engourdissement). Nó có thể ảnh hưởng lên toàn bộ một nửa cơ thể hay chỉ một phần (chi, các ngón tay…). Thiếu hụt cảm giác thường được cảm nhận như một sự tê cóng, những cảm giác kiến bò hay một sự mất cảm giác (anesthésie) (hoàn toàn hay một phần) và cũng có thể nửa người hay giới hạn hơn. Khi xảy ra hai bên, các rối loạn cảm giác và vận động luôn luôn có nguồn gốc động mạch đốt sống-nền (VB). Mất ngôn ngữ (aphasie) trong đại đa số các trường hợp được liên kết với một tai biến thiếu máu cục bộ động mạch cảnh trái (accident ischémique carotide gauche), nhưng không nên lầm nó với một loạn vận ngôn (dysarthrie) (rối loạn vận động). Những rối loạn thị giác có thể giải thích khó hơn.

Mù một mắt tạm thời (CMT : cécité monoculaire transitoire), mất thị giác một mắt, luôn luôn do một thiếu máu cục bộ trong khu vực của động mạch cảnh, cái khó là ở sự kiện quy một triệu chứng thị giác cho một CMT hay một bán manh đồng danh (hémianopsie latérale homonyme) (HLH). Trong HLH, bệnh nhân không nhận thức rằng chính một thị trường đã bị xâm phạm, bởi vì bệnh nhân không thấy bị ảnh hưởng khi mất khu vực mũi của thị trường của mình, chủ yếu chính mất khu vực thái dương mới gây triệu chứng. Vậy có thể quy lầm một HLH cho mất một mắt của thị giác. Sự khó khăn lúc đọc và sự cắt cụt thẳng đứng của một phần thị trường là rất gợi ý cho một HLH. Trong CMT, sự mất thị giác có thể hoàn toàn hay khu vực, trong trường hợp này thiếu sót thường là altidudinal (trên hoặc dưới). Nếu bệnh nhân nghĩ đến nhắm con mắt này rồi con mắt kia, chẩn đoán dễ dàng hơn. Sự liên kết của một CMT với một thiếu sót vận động bên đối diện tạo nên hội chứng thị giác-bó tháp (syndrome optico-pyramidal), đặc hiệu cho cơn thiếu máu não thoáng qua động mạch cảnh (AIT carotide). Cũng như chóng mặt, song thị (diplopie) khi nguồn gốc mạch máu, luôn luôn thứ phát một thương tổn của hệ động mạch đốt sống-nền (système VB). Đôi khi chúng có thể cho một thị giác mờ đơn thuần. Điều quan trọng là phải kiểm tra rằng thị giác đúng là lưỡng nhãn (binoculaire) bằng cách hỏi bệnh nhân dấu hiệu song thị (diplopie) có biến mất khi nhắm một mắt hay không. Trong trường hợp ngược lại, đó là một song thị độc nhãn (diplopie monoculaire) có thể được quy cho một vấn đề nhãn khoa. Mặc dầu triệu chứng đau đầu được báo cáo đến 30% các trường hợp, nhưng chúng không loại bỏ chẩn đoán, mà phải gợi trước hết những bệnh lý khác (thí dụ migraine, xuất huyết não, u não, viêm màng não). Nhưng có thể là do nguyên nhân của cơn thiếu máu não thoáng qua như tách thành (dissection) các thân trên động mạch chủ (troncs supra+aortiques) hay bệnh Horton.

Vài triệu chứng, khi chúng xảy ra một cách riêng rẻ, không được gọi ưu tiên một cơn thiếu máu não thoáng qua, bởi vì đó là những biểu hiện hiếm của cơn thiếu máu não thoáng qua và/hoặc những chẩn đoán khác thường là nguyên nhân hơn nhiều (xem bảng 2). Tuy nhiên nếu những chẩn đoán khác đã được loại bỏ và nếu cách xuất hiện và biến mất của các triệu chứng phù hợp, ta sẽ giữ chẩn đoán " AIT possible ". AIT possible cũng được chẩn đoán khi hỏi bệnh khó hay khi những triệu chứng không điển hình (cách xuất hiện hay liên kết với những dấu hiệu thần kinh hay ngoài thần kinh không thông thường) và khi phần còn lại của bilan đã không cho phép tìm ra một giải thích khác. Khi đó một bilan AIT và một điều trị phòng ngừa được tiến hành, với một theo dõi lâm sàng đôi khi cho phép điều chỉnh chẩn đoán sau đó. Bệnh nhân và thầy thuốc phải được đả thông một cách rõ ràng về nghi ngờ chẩn đoán.

Sau cùng vài triệu chứng không phù hợp với một cơn thiếu máu não thoáng qua

Bảng 1. Những dấu hiệu chính của cơn thiếu máu não thoáng qua tùy theo khu vực mạch máu (territoire vasculaire). Liste không đầy đủ, nhưng đại diện những dấu hiệu thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng.



Bảng 2 Những biểu hiện làm sàng không thông thường đối với cơn thiếu máu não thoáng qua, cần phải tìm kiếm ưu tiên một chẩn đoán khác (Danh sách không hoàn chỉnh)



Bảng 3 Những dấu hiệu không tương hợp với một cơn thiếu máu não thoáng qua




BS NGUYỄN VĂN THỊNH

Posted in: Sức Khoẻ