CẤP CỨU NỘI THẦN KINH SỐ 24

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
LÀM SAO XỬ TRÍ MỘT CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA Ở KHOA CẤP CỨU
(COMMENT PRENDRE EN CHARGE UN ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE AUX URGENCES)
Philippa LAVALLEE
Centre de traitement et de prévention
de l'attaque cérébrale
Clinique d'AIT
Hôpital Bichat (Paris)

PHẦN II

II. NHỮNG CHẤN ĐOÁN PHÂN BIỆT CHÍNH

Triệu chứng thần kinh tạm thời không đồng nghĩa của cơn thiếu máu não thoáng qua (AIT : accident ischémique transitoire). Những bệnh lý khác có thể là nguyên nhân của triệu chứng thần kinh tạm thời, biết chúng cho phép định lại chẩn đoán nhờ hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng định hướng và tỉ mỉ, đôi khi được bổ sung bởi những thăm khám phụ. Bảng 4 ghi những chẩn đoán phân biệt của cơn thiếu máu não thoáng qua. Trong kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi về cơn thiếu máu não thoáng qua mà các bệnh nhân được các thầy thuốc không chuyên khoa thần kinh gởi đến cấp cứu vì nghĩ là cơn thiếu máu não thoáng qua và được nhập viện sau một bảng câu hỏi qua điện thoại để loại bỏ những chẩn đoán phân biệt hiển nhiên, 22% các bệnh nhân có một nguồn gốc không phải thiếu máu cục bộ đối với những triệu chứng của họ (migraine 30%, những triệu chứng lạ kỳ 28%, động kinh 9%, bệnh tiền đình 6%, xuất huyết não 5%, lo âu 4%, bệnh thần kinh ngoại biên 3%, cơn mất trí nhớ thoáng qua (ictus amnésique) 2%, khối u 2%-

Bảng 4. Những chẩn đoán phân biệt chính của cơn thiếu máu não thoáng qua



III. NGUY CƠ NHỒI MÁU NÃO SAU MỘT TAI BIẾN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA : NHẬN DIỆN NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ NHẤT

Sau một cơn thiếu máu não thoáng qua, nguy cơ nhồi máu não là 10,5% lúc 3 tháng, trong đó 50% sẽ xảy ra trong 48 giờ. Điều này tương ứng với 50 lần nguy cơ một quần thể cùng lứa tuổi !

1. SCORE DE PREDICTION CỦA NGUY CƠ NHỒI MÁU NÃO SAU MỘT AIT

Score ABCDE là một score lâm sàng được phát triển chủ yếu cho những thầy thuốc cấp cứu và đa khoa nhằm nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ nhất bị nhồi máu não. Nó được tính trên cơ sở sau đây : Tuổi >/= 60 tuổi (1), Huyết áp >/= 140/90 lúc đến (1), những triệu chứng lâm sàng : Thiếu sót vận động (2), rối loạn ngôn ngữ không thiếu sót vận động (1), Đái đường (1), Thời gian của các triệu chứng >/= 60 phút (2), 10 đến 59 phút (1). Trong hai nhóm bệnh nhân đã bị một AIT mới đây, nguy cơ nhồi máu não lúc 2 ngày tùy thuộc ở score này (ABCD score) : 0% nếu 0-1, 1-3 % nếu 2-3, 4,1% nếu 4-5 và 8-1 nếu 6-7.

Tuy nhiên score này không được thay thế sự nhạy cảm lâm sàng của người thầy thuốc. Trong một nhóm cơn thiếu máu não thoáng qua, 20% các bệnh nhân có score thấp, nhưng một bệnh lý có nguy cơ cao tái phát. Thí dụ, một bệnh nhân 30 tuổi không có yếu tố nguy cơ mạch máu có thể có một aphasie trong 5 phút tương ứng với một tách thành động mạch cảnh, mà ta biết rằng nguy cơ tái phát tăng cao, mặc dầu score ABCD chỉ là 1.

2. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT KHÁC

Ta có ít hoặc không có những công trình nghiên cứu đánh giá một cách đúng đắn nguy cơ nhồi máu não sau một cơn thiếu máu não thoáng qua tùy theo nguyên nhân của nó.Tuy nhiên những cơn thiếu máu não thoáng qua liên kết với một hẹp xơ vữa (sténose athéroscléreuse) tiếp theo bởi những bệnh tim sinh nghẽn mạch (cardiopathies emboligènes) dường như có nguy cơ tái phát cao hơn. Những AIT à répétition (>/= 2 AIT trong 7 ngày), cũng có một nguy cơ cao hơn và sự hiện diện của một hypersignal en diffusion trên séquence d’IRM làm gia tăng nguy cơ nhồi máu não.

IV. NHỮNG THĂM DÒ NÀO CẦN THỰC HIỆN CẤP CỨU.

Mọi bệnh nhân được khám với một cơn thiếu máu não thoáng qua mới xảy (AIT récent) phải được xử trí cấp cứu bởi một kíp chuyên môn. Những thăm dò phải được thực hiện cấp cứu (tốt nhất là trong 24 giờ). Chúng có 2 mục đích : loại bỏ vài chẩn đoán phân biệt (xuất huyết, khối u…) và tìm kiếm nguyên nhân. Những nguyên nhân của cơn thiếu máu não thoáng qua được trình bày trong bảng 5.

Bảng 5. Những nguyên nhân chính của cơn thiếu máu não thoáng qua



Sự ấn định theo thứ tự ưu tiên các thăm dò và thời hạn thực hiện tùy thuộc trước hết vào bệnh cảnh lâm sàng, đồng thời cần nhớ rằng 3 nguyên nhân thường gặp nhất là rung nhĩ, bệnh xơ vữa động mạch và những bệnh động mạch nhỏ. Thăm khám lâm sàng gồm hỏi bệnh tỉ mỉ là điều kiện tiên quyết cần thiết để kê đơn những thăm khám phụ. Một bệnh nhân đến với nhiều cơn thiếu máu não thoáng qua tương tự nhau rất được nghi ngờ có một hẹp của một thân động mạch lớn (xơ mỡ động mạch nếu bệnh nhân già, tách thành động mạch nếu bệnh nhân trẻ) hay bệnh của những động mạch não nhỏ. Nếu bệnh nhân đến với triệu chứng hồi hộp hay có một van cơ học, trước hết đó là một cục huyết khối (thrombus) cần phải tìm kiếm. Hình 1 biểu hiện cách xử trí của clinique d'AIT của chúng tôi. Ta phân biệt những thăm dò được thực hiện cấp cứu (được đề cập trong bài này) với những thăm dò được thực hiện vào thì hai.



Hình 1
(1). EchoDoppler des troncs supra-aortiques (TSA : thân trên động mạch chủ) et Doppler transcrânien (DTC : doppler qua sọ). Tùy theo định hướng lâm sàng.
(2) Thường nhất đó là một hẹp do xơ vữa động mạch. Nếu một tách thành động mạch cảnh hay động mạch đốt sống được nghi ngờ, phải thực hiện một chup cộng hưởng từ cổ với coupes axiales với saturation de graisse.
(3) Siêu âm tim qua ngực (ETT) hay qua thực quản (ETO)
(4) Van tim cơ học, viêm nội tâm mạc, tách thành động mạch chủ, hội chứng động mạch vành cấp tính, suy tim
(5) Trong trường hợp nghi rung nhĩ kịch phát có thể đề nghị một nhập viện ngắn ngày để ghi liên tục nhịp tim.

1. CHỤP HÌNH ẢNH NÃO

Chụp cộng hưởng từ (IRM) là thăm dò chọn lựa, bởi vì đó là thăm dò nhạy cảm nhất đối với vài chẩn đoán phân biệt (xuất huyết vỏ não, khối u nhỏ) và sự phát hiện một thiếu máu cục bộ trên séquence de diffusion (hiện diện đến 50% các trường hợp), giúp nhà lâm sàng trong chẩn đoán và cho phép nói rằng bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhồi máu não (IC). Chụp cộng hưởng từ cũng cho phép thực hiện đồng thời thăm dò các động mạch tưới máu não ở ngoài và trong sọ. Khi chụp cộng hưởng từ không có sẵn, chụp cắt lớp vi tính phải được thực hiện. Trong trường hợp này, chụp cộng hưởng từ được hoạch định ở thì hai.

2. NHỮNG THĂM DÒ ĐỘNG MẠCH

Được thực hiện trong 24 giờ, những thăm dò động mạch nhằm tìm kiếm một hẹp hay tắc động mạch trên một động mạch ngoài hay trong sọ, tình huống nguy cơ cao nhồi máu não. Công cụ tùy thuộc vào disponibilié của địa phương. Echo-Doppler các thân trên động mạch chủ (TSA : troncs supraaortiques), cặp với Doppler qua sọ là rất tốt để thăm dò các chĩa động mạch cảnh, hơi ít nhạy cảm hơn đối với thăm dò những động mạch trong sọ và của hệ đốt sống-nền (VB : vertébro-basilaire). Đó là một examen de première intention tốt, nhưng phải được bổ sung vào thì hai bởi một chụp mạch cộng hưởng từ (angiographie par résonnance magnétique) hay một chụp mạch cắt lớp vi tính (angioscanner) hay sớm hơn trong trường hợp rất nghi ngờ hẹp khít động mạch (AIT crescendo). Trong trường hợp nghi ngờ tách thành động mạch (dissection artérielle), chụp cộng hưởng từ sẽ được bổ sung bởi một séquence cervicale axiale, en saturation de graisse để phát hiện một máu tụ trong thành động mạch.

3. TÌM KIẾM MỘT BỆNH TIM SINH NGHẼN MẠCH (CARDIOPATHIE EMBOGENE)

Điện tâm đồ được thực hiện cấp cứu. Siêu âm tim được thực hiện cấp cứu chỉ trong những tình huống hiếm, trong đó một điều trị đặc hiệu và cấp cứu phải được tiến hành (viêm nội tâm mạc, huyết khối trên van cơ học, tách thành động mạch chủ). Nếu không, siêu âm có thể được thực hiện ở thì hai. Sự theo dõi bằng télémétrie có thể hữu ích trong trường hợp rất nghi ngờ loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ (ACFA : arythmie complète par Fibrillation auriculaire).

4. BILAN MÁU

Trong trường hợp ngoại lệ, một cơn thiếu máu não thoáng qua có thể thứ phát một rối loạn đông máu, một bệnh về máu, hay một viêm mạch (angéite). Ngoài ra vài rối loạn ion hay chuyển hóa có thể cho những rối loạn thần kinh tạm thời không phải do thiếu máu cục bộ. Bilan cấp cứu gồm có : Đếm máu công thức bạch cầu, tiểu cầu, điện giải đồ máu, đường huyết, CRP, TP,TC và fibrinogène.

V. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU.

Điều trị các yếu tố nguy cơ mạch máu không được đề cập ở đây.

Aspirine được cho ngay với liều lượng giữa 160 và 300 mg bằng đường tĩnh mạch hay bằng đường miệng. Các thuốc chống đông bị chống chỉ định ở giai đoạn cấp tính của một nhồi máu não vì lẽ nguy cơ cao biến đổi thành xuất huyết. Nguy cơ này có lẽ vô cùng nhỏ trong cơn thiếu máu não thoáng qua bởi vì không có thương tổn nhu mô não (hay khi đó có kích thước nhỏ). Vậy điều trị kháng đông cấp cứu phải được bàn bạc trong trường hợp bệnh tim gây nghẽn mạch (cardiopathie emboligène), luôn luôn sau khi chụp hình ảnh não.

Trong trường hợp cơn thiếu máu não thoáng qua liên kết với một hẹp xơ vữa (sténose athéromateuse) giữa 70 và 99% của chĩa động mạch cảnh, endartérectomie carotide được chỉ định càng sớm càng tốt vì lẽ nguy cơ quan trọng tái phát sớm.

Sự nhập viện phải được đánh giá tùy theo từng trường hợp và việc nhờ đến nó không được nhất trí. Nhập viện có nhiều chỉ định : nguy cơ tái phát tăng cao, thực hiện nhanh bilan căn nguyên nếu không thể thực hiện trong 24 giờ, theo dõi télémétrie, tiến hành điều trị chỉ có thể được thực hiện ở bệnh viện. Ta sẽ xét nhập viện chủ yếu ở những bệnh nhân có một score ABCD >3, một IC mới xảy ra trên chụp cắt lớp vi tính hay trên chụp cộng hưởng từ, một bệnh lý có nguy cơ cao tái phát, những AIT crescendo, một nghi ngờ cao ACFA kịch phát hay đã không thể có những thăm dò cần thiết.

Bệnh nhân phải được thông báo về những nguy cơ tái phát, những triệu chứng nhồi máu não và sự cần thiết trong trường hợp này phải gọi không trì hoãn một kíp cấp cứu di động loại SAMU để được chuyển ngay đến một đơn vị mạch máu thần kinh (unité neurovasculaire).

VI. KẾT LUẬN

Cơn thiếu máu não thoáng qua là một cấp cứu thần kinh mà bilan căn nguyên phải được thực hiện không trì hoãn để phát hiện và điều trị một nguồn nghẽn mạch não (embolie cébrale). Các triệu chứng còn quá bị coi thường bởi bệnh nhân và một số thầy thuốc trong khi một xử trí cấp cứu và thích ứng trong một khoa chuyên môn làm giảm 80% nguy cơ này. Trong tuong lai những clinique d’ AIT phải được phát triển, tốt nhất được liên kết với những cơ sở giáo dục bệnh nhân. Thông tin đại chúng về những dấu hiệu cơn thiếu máu não thoáng qua và tính chất cấp cứu của nó cũng là một enjeu của những năm đến này.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

Posted in: Sức Khoẻ