CẤP CỨU NỘI THẦN KINH SỐ 8

(Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh) CƠN ĐỘNG KINH (CRISES D’EPILEPSIE)
JEAN-LOUIS VINCENT, Chef du Service de soins intensifs, Hôpital Erasme, Bruxelles.

Cơn động kinh được liên kết với một sự phóng điện giống giao cảm (décharge sympathomimétique) với cao huyết áp, tim nhịp nhanh và một sự gia tăng lưu lượng tim, toát mồ hôi và chảy nhiều nước bọt và sự gia tăng các dịch tiết phế quản. Những nguyên nhân chính của cơn động kinh.
Bệnh não chuyển hóa : giảm glucose-huyết, giảm natri-huyết
Các thương tổn thiếu oxy-mo (lésions postanoxiques)
Bất thường cấu trúc : chấn thương, tai biến mạch máu não, khối u…
Nhiễm trùng của hệ thần kinh trung ương : viêm màng não, viêm não, áp xe não
Cai thuốc hay cai rượu.
Ngộ độc thuốc hay rượu.
Viêm động mạch do viêm (lupus érythémateux). CÁC BIẾN CHỨNG CHÍNH CỦA CÁC CƠN ĐỘNG KINH 
– Hít dịch dạ dày.
– Phù phổi do nguyên nhân thần kinh (oedème pulmonaire neurogénique)
– Thiếu máu cục bộ cơ tim và loạn nhịp tim ; ngừng tim.
– Tiêu cơ vân (rhabdomyolyse) với nguy cơ suy thận cấp tính.
– Sốt Để xác định nguồn gốc của cơn động kinh, một mô tả lâm sàng có thể rất hữu ích. Một điểm khởi đầu khu trú có thể giúp nhận diện một thương tốn não bộ. CT Scan não thường được chỉ định để nhận diện một nguồn gây động kinh khả dĩ. Nếu không có nguy cơ tụt kẹt, chọc dò tủy sống có thể hữu ích để loại bỏ một quá trình nhiễm khuẩn. Một thăm dò NMR cũng có thể hữu ích trong trường hợp viêm não.
Những xét nghiệm cần được thực hiện (nhất là nếu động kinh không được biết) :
– xét nghiệm huyết học, glucose-huyết (Dextristix cấp cứu), urée, créatinine, điện giải đồ, calcium và magnésium ionisés; khí huyết và lactate;
– CT Scan : tùy theo kết quả, xét chọc dò tủy sống và khám NMR.
– Tùy trường hợp, đo nồng độ các chất độc : alcool, tricycliques, cocaine, anti-histamines, aminophylline và isoniazide là những chất thường có liên hệ.
– Đo nồng độ các thuốc chống động kinh (nếu bệnh nhân đã được điều trị trước đây). TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH (ETAT DE MAL EPILEPIQUE)
Trạng thái động kinh (Status epilepticus) hay cơn động kinh liên tục (état de mal épileptique) được định nghĩa như là một hoạt động co giật kéo dài, hoặc dưới dạng cơn kéo dài (>5 phút), hoặc dưới dạng các cơn nối tiếp nhau, mà bệnh nhân không tỉnh lại giữa các cơn (một loạt các cơn động kinh nhưng bệnh nhân tỉnh lại giữa các cơn, không tương ứng với định nghĩa cơn động kinh liên tục). Cơn động kinh liên tục cũng có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh động kinh.
Cơn động kinh liên tục không phải luôn luôn luôn liên kết với các cơn co giật thấy rõ (cơn động kinh liên tục không điển hình, mal épileptique larvé). Cơn động kinh liên tục cũng có thể bị che khuất bởi một điều trị an thần hoặc thuốc thư giãn cơ (myorelaxant). Điện não đồ là xét nghiệm lựa chọn để nhận biết cơn động kinh. Điện não đồ có thể vẫn bị xáo trộn sau cơn động kinh.
Cơn động kinh liên tục là một cấp cứu nội khoa, có tỷ lệ bệnh và tử vong quan trọng. Các thương tổn thường trực của não bộ có thể xuất hiện khi cơn vượt quá 20 đến 30 phút. Các vùng limbique (hải mã : hippocampe) đặc biệt nhạy cảm. Tỷ lệ tử vong từ 20 đến 25% nơi người trưởng thành, tùy theo thời gian kéo dài của các cơn động kinh và tùy theo bệnh lý bên dưới.
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
CÁC NGUYÊN TẮC CHÍNH
– điều trị phải tiến hành nhanh chóng vì 2 lý do : một cơn động kinh kéo dài đưa đến những thương tổn thần kinh nghiêm trọng hơn và khó điều trị hơn.
– Tốt hơn là thuốc phải được cho bằng đường tĩnh mạch.
– điều trị có thể cần đến thông khí cơ học (ventilation mécanique)
Về hồi sức cơ bản, trước hết cần bảo về các đường dẫn khí, bằng cách đặt bệnh nhân nằm nghiên để tránh hít dịch dạ dày (tư thế an toàn: position de sécurité). Mặc dầu có những thời kỳ ngừng thở và xanh tía, nói chung những biến chứng hô hấp hạn chế nếu các đường dẫn khi được bảo vệ. Nên cho oxy liệu pháp hào phóng. Sự sử dụng một oxymètre pulsé là rất hữu ích để nhận diện sớm mọi tình trang giảm oxy-huyết. Nếu nội thông khí quản tỏ ra cần thiết, có thể cần phải nhờ đến một thuốc làm liệt cơ (paralysant musculaire) có thời gian tác dụng ngắn (như vécuronium 1mg/10kg), để có thể theo dõi thăm khám thần kinh. Một ống thông dạ dày có thể cần thiết để làm giảm nguy cơ hít dịch dạ dày.
Ta cho vitamine B (100mg) trong trường hợp nghiện rượu được xác định hay nghi ngờ hay suy dinh dưỡng ; cho magnésium (1-2g) phải được xét đến, nhất là nơi người nghiện rượu và suy dinh dưỡng.
Ta cho 50mL dung dịch glucose 50% trong trường hợp hạ glucose-huyết hay Na uu trường trong trường hợp hạ natri-huyết.
Một điều trị chồng cao áp phải được thực hiện cấp cứu nếu cơn động kinh xuất hiện trong bối cảnh của một bệnh não cao áp (encéphalopathie hypertensive) hay một sản giật (éclampsie). Trong những trường hợp khác, cao huyết áp đi kém theo cơn động kinh không được điều trị bởi vì nó thường có tính cách tạm thời và sự điều chỉnh có thể làm giảm áp suất tưới máu não.
Toan chuyển hóa lactic có thể nghiêm trọng, nhưng nó có thể tự điều chỉnh nhanh chóng và không cần phải điều trị ; việc tiêm truyền bicarbonate chỉ được chỉ định trong trường hợp đặc biệt.
Về điều trị nhiễm trùng, những viêm màng não-não không phải là những nguyên nhân đầu tiên của các cơn động kinh, sự chẩn đoán chúng phải được thực hiện nhanh chóng. Chẩn đoán đôi khi khó, vì lẽ sốt và tăng bạch cầu là quy tắc trong mỗi cơn động kinh. Ngoài ra, nước não tủy có thể chứa một số tế bào nào đó.
Xếp loại Child-Pugh

Loại viêm màng não	Bạch cầu (/mm3)	Protéine-nước não tủy	Glucose-nước não tủy
Vi khuẩn	Nhiều trăm đến > 50.000 Nổi trội bạch cầu đa nhân trung tính	> 100	5-4% glucose- huyết
Lao	25-100 (hiếm khi hơn) Nổi trội các tế bào lympho (các bạch cầu đa nhân trung tính có thể nổi trội lúc ban đầu).	100-200 (đôi khi hơn)	Giảm
Cryptococcose	0-800 (biến thiên) Nổi trội các tế bào lympho	20-500 (biến thiên)	Nói chung giảm
Virus	5 đến nhiều trăm. Nổi trội các tế bào lympho (các bạch cầu đa nhân trung tính có thể nổi trội lúc ban đầu).	20-100 (đôi khi hơn trong những trường hợp nặng)	Bình thường (đôi khi hạ trong CMV, herpes simplex, bệnh quai bị)
Ung thư	Biến thiên	Thường rất cao	Thường thấp

ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH BẰNG THUỐC.
Tốt hơn là thuốc phải được cho bằng đường tĩnh mạch.
CÁC BENZODIAZEPINES là cần thiết để làm ngưng cơn động kinh, nếu cơn kéo dài (trên 5 phút).
– Lorazépam (Témesta, ampoules 4mg//ml ) là thuốc được ưa thích vì thời gian tác dụng trên não bộ kéo dài (2 đến 3 giờ). Liều lượng là 2mg, được lập lại nếu cần, với một liều lượng tổng cộng lên đến 8mg, bằng đường tĩnh mạch.
– Diazépam (Valium, ampoules 10mg/2ml ), với liều lượng từ 5 đến 15mg bằng đường tĩnh mạch, dễ hòa tan trong mỡ hơn, đi vào nhanh chóng trong não bộ, nhưng nhanh chóng bị tái phân bố, vì vậy thời gian tác dụng trên não bộ không quá 20 đến 30 phút. Nếu không có đường tĩnh mạch (nhất là ở trẻ em), có thể cho dung dịch tiêm tĩnh mạch diazépam bằng đường trực tràng với liều lượng 0,5 mg/kg (nhưng không vượt quá 20 mg).
CÁC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH CHÍNH ĐƯỢC SỬ DỤNG DÀI HẠN

Thuốc	Liều lượng mỗi ngày (mg)	Thời gian bán phân hủy	Nồng độ trị liệu (mcg/ml)	Những tác dụng phụ
Diphényl hydantoine	300- 500	20 giờ	10-20	Phì đại lợi răng, rậm lông, mụn, biến đổi các xét nghiệm gan
Phénobarbital	100-200	100 giờ	100 giờ	An thần, chóng mặt, nôn, trầm cảm
Valproate	1000-3000	15-20 giờ	15-20 giờ	Rối loạn tiêu hóa, các trắc nghiệm gan bị biến đổi, run rẩy, giảm tiểu cầu
Carbamazépine	800-1600	12-20 giờ	12-20 giờ	Ngủ gà, rối loạn thị giác, giảm bạch cầu, các trắc nghiệm gan bị biến đổi

- Midazolam (Dormicum, ampoules 5mg/5ml) là một thuốc lựa chọn thứ hai bởi vì ít được nghiên cứu trong chỉ định này, và lợi ích của việc tiêm truyền liên tục không chắc chắn.
Trong trường hợp không có đường tĩnh mạch (chủ yếu đó là vấn để nơi trẻ em), ta có thể cho bằng đường trực tràng dung dịch tĩnh mạch diazéapm (Valium), với liều lượng 0,5mg/kg (tuy nhiên không vượt quá 20mg).
DIPHENYLHYDANTOINE (DPH)
– Phénytoine hay diphénylhydantoine (Diphantoine amp 250 mg/ 5ml)
– là thuốc chống động kinh đầu tiên được cho để làm ngưng hẳn cơn động kinh và để ngăn ngừa tái phát.
– DPH chỉ có thể cho bằng đường tĩnh mạch qua một cathéter tĩnh mạch trung ương bởi vì thuốc có tính chất kích thích ; chích mông không những gây đau đớn mà còn có thể đưa đến hoại tử mô.
– liều lượng là 15 đến 20 mg/kg (1 đến 1,5g nơi người trưởng thành). Ở trẻ em dưới 18 tháng, liều lượng là 100 mg trong vài phút ; ở trẻ em trên 18 tháng, liều lượng là 250mg trong 5 phút.
– phải tiêm chậm (50mg/phút, trong 20 đến 30 phút ở người trưởng thành) để tránh hạ huyết áp (giảm áp cơ tim) và những rồi loạn nhịp tim.
– DPH phải được trộn với một dung dịch muối (nguy cơ kết tủa trong dung dịch glucose ) và cho bằng đường tĩnh mạch trung tâm vì lẽ chất thuốc có tính chất kích thích.
– các tác dụng của DPH bắt đầu tương đối chậm, vì vậy trước hết phải cho lorazépam hoặc diazépam để làm ngưng cơn động kinh. Nồng độ DPH vẫn có tác dụng điều trị trong gần 24 giờ.
– DPH chỉ kiểm soát được từ 60 đến 80% các cơn động kinh.Trong trường hợp các cơn dai dẳng có thể truyền bổ sung 5-10 mg/kg.
– Trong truong hop cac con keo dài, ta co the them valproate voi lieu luong 20mg/kg.
PHENOBARBITAL
Phénobarbital phải được thêm vào trong trường hợp cơn động kinh kéo dài hoặc tái diễn, với liều lượng khởi đầu 200mg, gia tăng dần dần cho đến một liều lượng cực đại 20 mg/kg. Thuốc phải được tiêm thận trọng và chậm (60 đến 100mg/phút ) vì lẽ nguy cơ hạ huyết áp do giảm áp cơ tim và giảm trương lực huyết quản. Cấm tiêm mông bởi vì sự hấp thụ rất chậm. Các nồng độ trị liệu là 15-40 mcg/mL.
GÂY MÊ
– Gây mê liên tục trong 12-24 giờ có thể cần thiết trong trường hợp không đáp ứng với DPH và phénobarbital.
– Tạo hôn mê barbiturique (coma barbiturique) bằng cách truyền liên tục pentobarbital hay thiopental (như trong điều trị cao áp lực nội sọ nghiêm trọng).
– Thiopental được tiêm tĩnh mạch trực tiếp với liều lượng 5mg/kg rồi sau đó truyền 3-5 mg/kg/giờ, nếu cần gia tăng đến 5-6mg/kg/giờ. Nồng độ trị liệu là 20-40 mcg/mL.
CÁC CÁCH KHÁC :
– Midazolam : tiêm tĩnh mạch trực tiếp 10-15 mg rồi sau đó truyền 3-50 mg/giờ.
– Propofol (Diprivan) : tiêm tĩnh mạch trực tiếp 1-2 mg/kg rồi sau đó truyền 2-10mg/kg/giờ.
-Valproate : vị trí của valproate trong điều trị cấp cứu mal épileptique không được xác định rõ, vì vậy tốt hơn nên tránh sử dụng.
– Cho các thuốc gây mê bằng đường hít (isoflurane) đã được đề nghị, nhưng lợi ích không chắc chắn.
– Cần ghi chú rằng các thuốc thư giãn cơ (myorelaxant) ngăn cản những cử động co giật và do đó làm che lấp các cơn động kinh nhưng không điều trị chúng. Các thuốc này không được sử dụng (trừ trường hợp sử dụng tạm thời để thực hiện một điện não đồ không bị quấy nhiễu).
ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA CÁC CƠN.
CÁC CHỈ ĐỊNH CHÍNH :
– các đụng dập sau chấn thương : điều trị một tuần ;
– phẫu thuật ngoại thần kinh : thời gian điều trị không được xác định rõ (thường từ 1 đến 3 tháng).
– xuất huyết dưới màng nhện.
LA DIPHENYLHYDANTOINE :
– là điều trị mà tính hiệu quả được xác lập hơn hết.
– liều tấn công là 15-20 mg/kg như trong điều trị.
– liều duy trì : 5mg/kg/ngày (400mg/ngày) với một liều duy nhất (2 liều/ngày ở trẻ em) ; cần thích ứng tùy theo nồng độ trong máu ; duy trì nồng độ từ 10 đến 20 mcg/ml.
LA VALPROATE (DEPAKINE)
– tính hiệu quả không được chứng tỏ lắm như đối với diphenylhydantoine.
– ưu thế là dung nạp tốt lúc chích, có thể được thực hiện nhờ một catheter ngoại biên.
– liều lượng tấn công là 20mg/kg (10mg/kg nơi trẻ em) trong 3-5 phút, rồi truyền sau đó 1mg/kg/giờ.
– những nồng độ cần duy trì trong máu là 50-100 mcg/mL.
– nguy cơ chính là sự phát sinh tăng ammoniac-huyết (hyperammoniémie), nguyên nhân của bệnh não (encéphalopathie).
LE LEVETIRACETAM (KEPPRA) :
– thuốc mới càng ngày càng được sử dụng.
– liều lượng khởi đầu là 500mg 2 lần mỗi ngày, cần gia tăng sau 2-3 tuần, lên đến 1500mg 2 lần mỗi ngày.
– các liều lượng phải được giảm trong trường hợp suy thận.
LA CARBAMAZEPINE (TEGRETOL)
– có thể là một điều trị bổ sung hay trong trường hợp các cơn động kinh bán phần (crises partielles).

Reference : Le Manuel de Réanimation, Soins Intensifs et Médecine d’Urgence. Edition 2009. Jean-Louis Vincent.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (20/5/2010)

Posted in: Sức Khoẻ,Y Học